Les patients, initiateurs d’un modèle innovant de dispensation en pharmacie ?

L’institut ELABE pour RMC a interrogé 1000 patients sur « les propositions des Français pour réformer le système de santé« . Parmi les 10 propositions testées, 83% des patients adhèrent à la dispensation à l’unité des médicaments, résultat surprenant car ce service est peu connu du grand public. Et si cette proposition remettait en perspective le modèle de dispensation des médicaments en France ?

 

L’ensemble des résultats de cette enquête est à interpréter comme une volonté des patients de personnalisation des soins avec un accès facilité à un coût encadré.

Imaginons donc un parcours patient qui répondrait à ce souhait de parcours plus fluide et personnalisé au cours duquel le patient transmet son ordonnance de manière dématérialisée et sécurisée à sa pharmacie. Le pharmacien en contrôle la prescription et en valide la préparation qui est réalisée par un automate. Le robot ensache le bon nombre de comprimé, enregistre les numéros de lots et personnalise chaque sachet en inscrivant le nom du patient, la DCI, le numéro de lot, la date de péremption, le moment de prise… Le patient averti de la mise à disposition de son ordonnance récupère sa préparation à l’officine ou la reçoit directement chez lui.

Tout au long du traitement le patient a la possibilité de s’entretenir avec le pharmacien au cours d’un RDV en officine ou à distance, et à la fin de son traitement ou lors du renouvellement de son ordonnance le patient est alerté de la possibilité d’un entretien de suivi.

 

Une expérience utilisateur futuriste ? Pas tant que ça !

La technologie et les outils numériques permettent désormais de s’affranchir des tâches à faible valeur ajoutée, de renforcer la sécurité lors de la dispensation, d’apporter une meilleure traçabilité des médicaments et de répondre aux nouvelles attentes des patients : gagner du temps et se libérer l’esprit de la logistique et des échéances de renouvellement.

Les premiers pas de la dispensation à l’unité

Tout d’abord, rappelons que le ministère de la santé a commandité une expérimentation sur la dispensation à l’unité sur la classe thérapeutique des antibiotiques entre septembre 2014 et novembre 2015. Inscrit dans la Loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 (Art. 46 de la loi n°2013-1203 du 23 décembre 2013), l’expérimentation a eu lieu dans 4 régions auprès de 100 pharmacies volontaires proposant aux patients la dispensation à l’unité pour 14 groupes d’antibiotiques. Cette évaluation, dont les 1ers résultats sont attendus cet été, vise à quantifier « l’impact sur les dépenses, l’organisation de la filière pharmaceutique et le bon usage des médicaments concernés ». L’objectif secondaire portera sur l’impact auprès des officines quant à la charge de travail supplémentaire et organisationnelle engendrés.

Le choix des antibiotiques pour l’expérimentation est stratégique comme l’illustre ci dessous les conclusions d’un rapport remis au gouvernement en juin 2015 sur la préservation des antibiotiques (1).

 

Les avantages d’une dispensation à l’unité sont nombreux et répondent à 3 types d’enjeux :

• Enjeux économiques : avec un remboursement d’un juste nombre de comprimés nécessaires au traitement (1 millions d’Euros d’économie sont attendus avec l’expérimentation sur 14 groupes d’antibiotiques (2)), et une diminution des coûts liés à l’iatrogénie médicamenteuse qui a été estimée en France entre 2 et 3 milliards d’Euros par an (4)
• Enjeux de santé publique : éviter le mésusage des médicaments en limitant la consommation des reliquats hors indication médicale (automédication sauvage) et ce notamment pour les antibiotiques dont la surconsommation et le mésusage favorisent l’antibiorésistance (3) (l’expérimentation porterait à 15% la réduction du volume délivré(2))
• Enjeux éducationnel : éduquer les patients à une meilleure osbervance et les responsabiliser en tant qu’éco-citoyen au cœur d’un système de santé en déficit. 15,5 tonnes de médicaments ont été rapportées en 2015 en officine dans le cadre de Cyclamed, l’IGAS en 2005 a estimé que près d’un médicament remboursé sur deux n’était pas pris.

 

Cependant, le dispositif testé n’a pas fait l’unanimité au sein de la profession. A la lecture des articles sur les premiers retours d’expérience (Moniteur des pharmaciens janvier 2015 et avril 2015), les officinaux ont émis de vives critiques quant à la mise en œuvre de l’expérimentation. En effet, il parait légitime de s’interroger sur un traitement manuel de la dispensation à l’unité avec les risques d’erreur, de manquement à la sécurité sanitaire et de perte de temps engendrés pour une activité qui pourrait être réalisée par un automate. (Dans cette expérimentation, les pharmacies équipées en robots pour la Préparation des Doses à Administrer (PDA) étaient exclues.)

La généralisation de cette expérimentation en pharmacie ne pourra être acceptable par la profession qu’avec un équipement d’automatisation et une traçabilité informatisée.

Proposer la dispensation à l’unité et la préparation des doses à administrer en ambulatoire, représente pour le pharmacien un service de santé à forte valeur ajoutée pour ses patients, un facteur de fidélisation et participe à « l’amélioration ou [au] maintien de l’état de santé des personnes » comme stipulé dans ses missions inscrites dans le code de la santé publique (Art. L5125-1-1 A).

Les experts du secteurs estiment à 400 le nombre d’officines équipées de robot pour fournir des EHPAD et, selon les équipementiers, un automate de PDA est rentabilisé à partir de 500 lits. Seulement une poignée de titulaires proposent la PDA au comptoir à leurs clients polymédiqués, en perte d’autonomie ou non-observants. Selon l’UNPF(4), la PDA permettrait de réaliser 20% d’économies sur la prescription médicale. Le marché en ambulatoire semble donc prometteur avec 2/3 des clients d’une officine qui bénéficient d’un traitement chronique.

 

C’est l’organisation du système de santé qui est à repenser.

Du point de vue des industriels, livrer du vrac en officine les obligeraient à des investissements dans la chaîne de production alors que les conditionnements actuels sont adaptés à chaque indication (conformément à la législation pour les spécialités éligibles à un remboursement Art. L.162-17-1-1 du code de la sécurité sociale). Ce qui veut dire que les prescriptions, dans le cas de traitement court (pathologie aigüe), nécessitant un déconditionnement correspondent à des prescriptions en dehors des recommandations officielles, la balle est donc renvoyée du côté des prescripteurs.

Les laboratoires de génériques sont les premiers à s’adapter à ce marché en devenir. Biogaran et Mylan proposent pour les médicaments les plus prescrits aux personnes âgées (paracétamol, zolpidem, pantoprazole, etc.) des présentations adaptées à la PDA en robot (une quarantaine de références en flacons multidoses), ou à la PDA semi-automatique ou manuelle (266 références en blisters prédécoupés).

Pourtant de nombreux pays Européens (Allemagne, Suède, Royaume Uni, Espagne, Islande, Belgique, Pays bas) et les Etats Unis, ont adopté, il y a des années, la mise à disposition de vrac pour la dispensation à l’unité ou la préparation des doses à administrer en officine.

 

Outre l’aspect logistique, la question du modèle économique pour le pharmacien se pose. L’investissement et le service fournit par le pharmacien doivent être valorisés, soit par le patient, soit par l’assurance maladie, soit par une mutuelle. Ce n’est actuellement pas le cas, mais à titre d’exemple, une infirmière libérale peut facturer le remplissage d’un pilulier de 7 jours au titre d’une « aide à la prise au médicament » à hauteur de 4,5€.

Lors de l’expérimentation réalisée pour les antibiotiques, les pharmaciens (sous réserve d’inclure un nombre suffisant de patient dans l’expérimentation) pouvaient percevoir une « indemnisation » de l’ordre de 6€ par ordonnance (essentiellement pour rémunérer le temps passé à l’explication du protocole de l’expérimentation). Le plan de financement de la sécurité sociale voté pour 2016 ne fait plus référence à la dispensation à l’unité, ni à une éventuelle rémunération.

 

Quel cadre légal pour proposer un parcours patient innovant ?

Le code de la santé publique défini les missions du pharmacien mais également les limites de son périmètre d’action.

L’article Article R 4235-48 défini ses devoirs:

Le pharmacien doit assurer dans son intégralité l’acte de dispensation du médicament, associant à sa délivrance :

1° L’analyse pharmaceutique de l’ordonnance médicale si elle existe ;

2° La préparation éventuelle des doses à administrer ;

3° La mise à disposition des informations et les conseils nécessaires au bon usage du médicament.

Il a un devoir particulier de conseil lorsqu’il est amené à délivrer un médicament qui ne requiert pas une prescription médicale.

Il doit, par des conseils appropriés et dans le domaine de ses compétences, participer au soutien apporté au patient.

 

Ainsi, la PDA figure bien parmi les prérogatives du pharmacien mais de façon peu encadrée.

Cependant, la publicité, la promotion d’un service lié à la consommation de médicament lui sont interdites (Art. L5122-1 à L5122-16) comme la vente sur internet de médicaments de prescription (Art. L5125-33 à L5125-41 et L5125-70 à 74) tandis que la livraison à domicile ne peut être effectuée que sous certaines conditions (Art. L5125-25).

 

Quand on sait que la génération des Millénnials (âgée de 17-35 ans aujourd’hui) a des usages du smartphone complètement intégrés à son quotidien (6), il apparaît qu’une offre de services strictement limitée à une officine physique ne réponde plus à un mode de consommation définitivement mobile, participatif, collaboratif et ultra-connecté. Une évolution du cadre réglementaire (sur la publicité, les commandes en ligne et la livraison) permettra de développer des services de santé via les pharmaciens qui répondent aux attentes et usages de cette jeune clientèle qui deviendra non négligeable d’içi quelles années.

 

Et vous comment imaginez-vous le parcours patient de demain en pharmacie ?

 

Sources :

(1) http://social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_antibiotiques.pdf
(2) Données IMS Health 2009
(3) Recommandation de l’OMS sur les antibiotiques http://www.who.int/mediacentre/factsheets/antibiotic-resistance/fr/
(4) Queneau P., Grandmottet P. Prévention de la iatrogénie évitable : le devoir de vigilance Presse Med 1998 ;  27 : 1280-1282
(5) Livre Blanc de l’UNPF sur la PDA en EHPAD  juin 2015

(6) Baromètre Google-millennials